北京｜中国医学科学院整形外科医院 纯口腔黏膜相关术式整理 #1633
Description
MtF.wiki URL
https://mtf.wiki/zh-cn/docs/srs/china/psh
内容
口腔黏膜微粒移植阴道再造术相关术式和细节
此术式因为完全无需取皮，故曾常用于MRKH综合症的顺性别女性的阴道再造，当前也适用于自体阴囊阴茎皮瓣材料不足/毛发过多/皮肤供区畸形/皮瓣状态不良的mtf手术。mtf手术的阴道再造与MRKH患者/DSD患者原理无差异，仅在组织分离等方面有区别。
正常阴道上皮为非角化的复层鳞状上皮。依据整形外科“同物相济”的组织修复原则，即利用与缺损部位组织学特性最接近的组织进行修复，可获得最接近天然生理状态的愈合效果。人体中，口腔黏膜同样是非角化的复层鳞状上皮，是阴道重建的理想替代材料。
既往，在八大处医院，口腔黏膜已广泛应用于男性尿道下裂的修复，因其尿道黏膜亦为非角化的复层鳞状上皮，故口腔黏膜作为游离移植物具有诸多优点。基于此，八大处医院尝试将其应用于阴道再造。
2003年已有学者报道采用整片的口腔黏膜移植进行阴道再造，方法包括打孔皮片移植和邮票状皮片移植。但术后完全上皮化约需2个月，周期较长。八大处医院分析其原因主要在于供受区面积差异巨大：正常未婚女性阴道长度8-10cm，直径约2.5cm，估测其表面积约为 93 cm²。而成人可获取的最大口腔黏膜量，包括双侧颊部（各5cm×1.5cm）及上下唇（各4cm×1cm），总计约 23 cm²。因此，最小的扩增比即为 23:93，约 1:4，存在大面积无上皮覆盖、需上皮细胞缓慢爬行修复成片的区域。
故使用整形外科的微粒皮肤移植术，其原理是将皮片切割成很小的微粒，利用其数量多、总边缘长的特点，使处于边缘的细胞向外周空间扩展、分裂增殖，从而以 1:10 至 1:20 的扩增比修复创面，使皮片得到最充分的利用。由此，八大处医院将此理念引入，尝试将口腔黏膜制备成微粒进行移植。
一、 手术方法与过程
1. 手术分组与步骤
手术在全身麻醉下分两组同时进行。
- 会阴组： 在尿道与直肠间隙通过锐性与钝性分离结合的方式造穴。
- 口腔组：
- 供区选择与标记：早期曾全口取用上下唇和两颊黏膜，后因唇部黏膜薄、术后可能影响口唇形态，现仅取两侧颊黏膜。操作前，先行标记腮腺导管开口以避免损伤。
- 黏膜采取：围绕腮腺导管开口，呈点阵状、点片状切取直径约6-7 mm的全层黏膜复合组织（包含表皮、黏膜下及部分浅肌层）。术后充分止血，并以高浓度肾上腺素盐水纱布压迫。
- 微粒制备：将切取的全层黏膜置入容器，用剪刀反复剪碎，直至制备成直径小于1毫米的黏膜微粒，备用。
2. 阴道腔穴处理与移植
腔穴制备完成后，将制备好的黏膜微粒均匀撒布于再造阴道腔穴的顶壁、底壁及四壁。随后置入覆盖油纱的多孔硅胶软质模具或以纱布填塞固定。
至此，阴道内壁再造手术部份完成，耗时约60-90分钟。
3. 术后处理与周期
- 住院期间： 术后常规应用抗生素48小时，禁食5天，控制排便，避免污染创面。术后7天首次拆包换药，观察上皮成活情况；术后约14天后，穴内创面应当大部分上皮化，此时患者可拔除尿管出院。
- 出院后管理： 患者需自行更换模具内纱布，保持会阴清洁。术后1个月回院复查，此时将软模具更换为硬质模具，以利于阴道塑形。
- 模具佩戴与脱离规律：
- 术后3个月内：全天24小时佩戴。
- 术后3个月后：从每日取出模具30分钟开始，逐渐增加模具离体时间，直至实现24小时不佩戴而阴道无明显短缩。
- 短缩判断标准：再次放置模具无困难、无疼痛，且在放置后5-10分钟内可恢复到拿出前的长度，即为无明显挛缩。
二、 正常情况下的结果与观察
口腔内点片状创面愈合迅速，术后患者通常主诉口腔疼痛感轻微，通常不认为口腔疼痛是主要不适，而是会阴疼痛为主要不适。
术后6-7天时，阴道内应可见大部分创面已完成上皮化，呈现发白成活的黏膜颗粒。术后14天，创面应基本消失，上皮化完全，黏膜厚度增加，颜色趋于浅淡。
术后6个月复查时，口腔供区应无明显瘢痕，张口应不受限。阴道内可见少量黄白色分泌物，与正常白带类似，大致为口腔黏膜腺体分泌所致，患者可基本无需外源润滑剂完成性生活。
取再造阴道黏膜行组织学检查，应显示为非角化的复层鳞状上皮组织，层次丰富，钉入下层，与正常阴道黏膜高度接近。
三、 口腔黏膜微粒联合脱细胞异体真皮阴道再造术
为改善单纯口腔黏膜微粒移植术后创面收缩明显、模具依赖期长的问题，衍生出口腔黏膜微粒联合脱细胞异体真皮阴道再造术。
手术原理与过程与前文基本一致，仅在成形阴道时，将网状脱细胞异体真皮固定于模具上，作为再造阴道壁的支架，再将口腔黏膜微粒涂抹于真皮网眼中，一同植入腔穴，以期减少术后挛缩的同时，兼具有纯口腔黏膜术式的自润滑特性。
整理自
2021年 第十一届 首都医科大学附属北京妇产医院 妇科热点问题新进展 学术研讨会
会议课程 李峰永 自体口腔粘膜微粒游离移植阴道再造
注：李峰永几年前曾称该术式不适用于DSD患者的矫治手术和mtf手术，但是近年来在mtf手术上已确有使用